Blocante ale Receptorilor Angiotensinei II (BRA)

Blocantele receptorilor de angiotensină II (BRA) reprezintă o clasă esențială de medicamente în farmacoterapia cardiovasculară modernă.

Acești agenți inhibă selectiv receptorul de tip 1 al angiotensinei II (AT1), prevenind legarea angiotensinei II și blocând astfel efectele sale asupra vaselor sanguine, inimii, rinichilor și altor organe țintă.

BRA sunt prescrise pe scară largă pentru hipertensiune, insuficiență cardiacă și boală renală cronică, în special nefropatia diabetică.

Mecanismul lor de acțiune oferă avantaje față de medicamentele mai vechi, în special în ceea ce privește profilul efectelor secundare.

Valoarea actuală de piață a BRA este de 8,87 miliarde de dolari în 2025, cu proiecții care indică o creștere la 10,76 miliarde de dolari până în 2029, demonstrând importanța lor continuă în sistemul de sănătate.

Mecanism de Acțiune și Farmacodinamică

Blocantele receptorilor de angiotensină II funcționează prin antagonismul înalt specific al receptorului de tip 1 al angiotensinei II (AT1).

Angiotensina II, un hormon vasoactiv potent al sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), joacă un rol semnificativ în fiziopatologia hipertensiunii și insuficienței cardiace congestive.

Când angiotensina II se leagă de receptorii AT1, declanșează o cascadă de efecte fiziologice, inclusiv vasoconstricție, creșterea retenției de sare și apă, activarea sistemului nervos simpatic, stimularea fibrozei vaselor sanguine și a inimii, și promovarea creșterii celulelor cardiace.

BRA deplasează efectiv angiotensina II de la receptorul AT1, prevenind aceste efecte și producând beneficii terapeutice.

Prin antagonismul selectiv al receptorilor AT1 în țesuturi precum musculatura netedă vasculară și glanda suprarenală, BRA blochează efectele vasoconstrictoare și secretoare de aldosteron ale angiotensinei II fără a modifica semnificativ frecvența cardiacă.

O distincție fundamentală între BRA și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) constă în mecanismul lor.

În timp ce IECA previn conversia angiotensinei I în angiotensină II, BRA blochează direct acțiunea angiotensinei II la locul receptorului său.

În consecință, BRA nu inhibă degradarea bradikininei sau a altor kinine, și sunt astfel rareori asociate cu tusea uscată persistentă și angioedemul care pot limita terapia cu IECA.

O consecință interesantă a blocării AT1 este că nivelurile circulante de renină și angiotensină II cresc ca răspuns, crescând potențial stimularea receptorilor AT2 neblocați.

Stimularea receptorilor AT2 poate duce la efecte benefice precum vasodilatație, producerea de oxid nitric și bradikinină, și efecte antiproliferative.

Dinamica legării moleculare a BRA de receptorul AT1 a fost studiată folosind cristalografia cu raze X.

Cercetările utilizând un antagonist cu moleculă mică (ZD7155, un precursor al candesartanului) au arătat că trei lanțuri laterale cheie—Arg167, Trp84 și Tyr35—sunt implicate în procesul de inhibare.

Aceste componente ale receptorului interacționează cu compușii BRA prin legături ionice, legături de hidrogen și interacțiuni π-π în interiorul sitului activ, permițând inhibiția competitivă care face receptorul AT1 inactiv.

Tipuri și Proprietăți Farmacologice

Clasa BRA include mai multe medicamente cu profiluri farmacologice distincte care influențează aplicațiile lor clinice.

Aproape toate BRA conțin o grupare bifeniltetrazol în structura lor moleculară, telmisartanul și eprosartanul fiind excepții notabile.

Diverse BRA prezintă caracteristici chimice diferite; de exemplu, losartanul încorporează un heterociclu imidazol, în timp ce valsartanul conține un acid aminat acilat neplanar.

Aceste diferențe structurale contribuie la variații în proprietățile lor farmacocinetice și farmacodinamice.

BRA disponibile în prezent în practica clinică includ losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro/Aprovel), candesartan (Atacand/Amias), telmisartan (Micardis), eprosartan (Teveten), olmesartan (Benicar/Olmetec) și azilsartan (Edarbi).

Losartanul are semnificație istorică, fiind primul BRA dezvoltat pentru uz clinic. Acesta suferă o transformare hepatică în metabolitul său activ EXP 3174, care oferă majoritatea efectelor sale antihipertensive.

Valsartanul demonstrează specificitate ridicată pentru receptorul AT1 și suferă un metabolism hepatic extensiv.
Irbesartanul are o biodisponibilitate ridicată și un timp de înjumătățire lung, permițând dozarea o dată pe zi.
Candesartanul prezintă o legare puternică de receptorul AT1 și se transformă în forma sa activă prin hidroliză ester.
Telmisartanul posedă cel mai lung timp de înjumătățire dintre BRA (aproximativ 24 de ore) și demonstrează proprietăți suplimentare de agonist PPAR-gamma.
Olmesartanul și azilsartanul reprezintă BRA mai noi cu efecte antihipertensive potente.

BRA diferă substanțial în afinitățile lor de legare pentru receptorul AT1 comparativ cu receptorul AT2.

Aceste raporturi de selectivitate variază de la 1000 de ori pentru losartan până la 30.000 de ori pentru valsartan.

În ciuda acestor diferențe notabile în afinitatea de legare, selectivitatea și insurmontabilitatea pentru receptorul AT1 între diverse BRA, semnificația clinică a acestor variații rămâne în mare parte nedeterminată.

Potența BRA în controlul tensiunii arteriale variază de asemenea, cu diferiți agenți care arată efecte statistic diferite la dozele lor maxime.

De exemplu, la 24 de ore după administrare, ratele de inhibare a efectului presor (blocarea efectului de creștere a tensiunii arteriale al angiotensinei II) variază de la 30% pentru valsartan (80 mg) la 74% pentru olmesartan (40 mg).

Aplicații Clinice și Utilizări Terapeutice

BRA servesc ca agenți terapeutici eficienți într-un spectru de afecțiuni cardiovasculare și renale, cu dovezi substanțiale care susțin utilizarea lor în multiple contexte clinice.

Aplicațiile lor principale includ managementul hipertensiunii, tratamentul insuficienței cardiace și protecția împotriva nefropatiei diabetice și bolii renale cronice.

În tratamentul hipertensiunii, BRA funcționează eficient atât ca terapie de primă linie, cât și adjuvantă.
Pot fi utilizate ca monoterapie sau combinate cu alți agenți antihipertensivi, în special diuretice și blocante ale canalelor de calciu.
Conform ghidurilor Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) din Regatul Unit, BRA sau IECA sunt recomandate ca tratamente antihipertensive de primă linie pentru persoanele mai tinere de 55 de ani.
Pentru pacienții peste 55 de ani și cei de etnie africană sau afro-caraibiană, blocantele canalelor de calciu servesc de obicei ca agenți de primă linie, BRA reprezentând o opțiune alternativă când blocantele canalelor de calciu sunt contraindicate sau prost tolerate.
Pentru pacienții cu diabet, BRA sunt considerate tratament de primă linie pentru hipertensiune indiferent de vârstă datorită proprietăților lor de protecție cardiorenală, o poziție susținută atât de ghidurile din Regatul Unit, cât și de recomandările Asociației Americane de Diabet.

Rolul BRA se extinde semnificativ la managementul insuficienței cardiace.

Aceste medicamente reduc mortalitatea de toate cauzele, decesul cardiovascular și ratele de spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă simptomatică cu fracție de ejecție redusă, comparativ cu placebo.

Ele demonstrează o valoare deosebită pentru pacienții care nu pot tolera IECA din cauza efectelor secundare.

Studiile clinice au arătat că BRA oferă rezultate echivalente cu IECA pentru persoanele cu insuficiență cardiacă, făcându-le o alternativă terapeutică importantă.

În boala renală cronică, BRA joacă un rol crucial în încetinirea progresiei bolii, în special în nefropatia diabetică.
Irbesartanul și losartanul au demonstrat reduceri semnificative ale declinului funcției renale și incidenței bolii renale în stadiu terminal la pacienții cu nefropatie diabetică stabilită.
În mod notabil, irbesartanul reduce progresia microalbuminuriei și facilitează revenirea la normoalbuminurie comparativ cu placebo la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune.
Aceste efecte renoprotectoare par să se extindă dincolo de proprietățile de scădere a tensiunii arteriale ale medicamentelor, oferind beneficii chiar și la indivizii normotensivi cu diabet și proteinurie, în special când raportul albumină-creatinină urinară depășește 30 mg/mmol.

BRA servesc, de asemenea, ca alternative eficiente la IECA pentru prevenția secundară după infarct miocardic, în special la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă sau insuficiență cardiacă care nu pot tolera IECA.

În plus, unele BRA au arătat promisiune în aplicații experimentale, cum ar fi candesartanul în tratamentul preventiv al migrenei, unde a demonstrat o eficacitate superioară comparativ cu lisinoprilul.

Profil de Siguranță și Efecte Adverse

BRA demonstrează în general o tolerabilitate excelentă, contribuind semnificativ la utilizarea lor clinică pe scară largă.

Profilul lor de siguranță se compară favorabil cu multe alte medicamente antihipertensive, inclusiv IECA.

Cele mai comune efecte secundare asociate cu terapia BRA includ amețeli sau stare de leșin, confuzie, tulburări gastrointestinale precum vărsături și diaree, infecții ale tractului respirator superior, crampe sau slăbiciune musculară, dureri de spate sau de picior și alterări ale gustului.

Important, tusea uscată caracteristică care afectează 5-20% dintre pacienții care iau IECA apare mult mai rar cu BRA, făcându-le deosebit de valoroase pentru pacienții care nu pot tolera terapia cu IECA.
În ciuda profilului lor general favorabil de siguranță, BRA pot cauza ocazional efecte adverse grave.
Aceste preocupări rare, dar semnificative includ angioedem (deși mai puțin comun decât cu IECA), hiperkaliemie (niveluri crescute de potasiu în sânge), leziuni renale acute la indivizii susceptibili, reacții alergice grave și, rareori, scăderi ale numărului de globule albe și trombocite.
Riscul de hiperkaliemie devine deosebit de relevant la pacienții cu insuficiență renală sau la cei care iau alte medicamente care pot crește nivelurile de potasiu, cum ar fi diuretice economisitoare de potasiu, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi sau suplimente de potasiu.

Există mai multe contraindicații și precauții pentru terapia cu BRA.

Aceste medicamente sunt absolut contraindicate în timpul sarcinii din cauza potențialului lor teratogen când sunt utilizate în al doilea și al treilea trimestru.

BRA ar trebui evitate și la pacienții cu stenoză bilaterală de arteră renală sau stenoză a arterei către un singur rinichi funcțional, deoarece pot precipita leziuni renale acute în aceste situații.

Trebuie prudență la utilizarea BRA la pacienții cu insuficiență renală avansată, deoarece pot cauza deteriorarea suplimentară a funcției renale în unele cazuri.

În plus, pentru pacienții cu hiperkaliemie de bază (niveluri de potasiu peste 5,0 mmol/L) este necesară prudență înainte de a începe terapia cu BRA.

Recomandările de monitorizare pentru pacienții cu BRA includ verificarea tensiunii arteriale înainte și după fiecare creștere a dozei și măsurarea electroliților serici și a funcției renale la 1-2 săptămâni după inițierea terapiei și după fiecare creștere a dozei.
Ghidurile actuale sugerează că o scădere cumulativă a ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) de mai puțin de 25% sau o creștere a creatininei serice de mai puțin de 30% față de nivelul de bază sunt acceptabile; dacă aceste praguri sunt depășite, clinicienii ar trebui să investigheze alte cauze posibile înainte de a lua în considerare reducerea dozei sau întreruperea.

În plus, medicii ar trebui să sfătuiască pacienții să întrerupă temporar BRA în timpul episoadelor de depleție de volum (cum ar fi în timpul diareei și vărsăturilor semnificative) pentru a reduce riscul de leziuni renale acute—un concept adesea denumit „reguli pentru zilele de boală”.

Farmacocinetică și Considerații Clinice

Diversele BRA prezintă profiluri farmacocinetice distincte, care influențează regimurile lor de dozare, efectele terapeutice și potențialul de interacțiuni medicamentoase.

Înțelegerea acestor diferențe permite clinicienilor să selecteze agentul cel mai potrivit pentru pacient, bazat pe nevoile și circumstanțele lor specifice.

Losartanul demonstrează un timp de înjumătățire relativ scurt de aproximativ 2 ore, dar metabolitul său activ EXP 3174 are un timp de înjumătățire mai lung de 6-9 ore, permițând regimuri de dozare o dată sau de două ori pe zi.

Biodisponibilitatea sa este de aproximativ 33%, și suferă un metabolism extensiv în principal prin enzimele citocromului P450 CYP2C9 și CYP3A4. Această cale metabolică creează potențial pentru interacțiuni cu medicamente care induc sau inhibă aceste enzime (de exemplu, fenitoina sau rifampina).

Valsartanul are un timp de înjumătățire de aproximativ 6 ore și o biodisponibilitate de 25%, cu 95% legare de proteine în circulație.

Spre deosebire de losartan, absorbția valsartanului este afectată semnificativ de aportul alimentar.
Este eliminat în principal prin excreție biliară (70%) și clearance renal (30%).
Valsartanul servește ca substrat pentru transportorii MRP2 și OATP1B1/SLCO1B1, care pot influența dispoziția sa și potențialul pentru interacțiuni medicamentoase.

Irbesartanul prezintă o farmacocinetică favorabilă cu un timp de înjumătățire mai lung de 11-15 ore și o biodisponibilitate mai mare de aproximativ 70% comparativ cu multe alte BRA, făcându-l deosebit de potrivit pentru regimuri de dozare o dată pe zi.

Demonstrează 90-95% legare de proteine și suferă metabolism hepatic ca substrat minor al CYP2C9.
Aportul alimentar nu afectează semnificativ absorbția irbesartanului, oferind flexibilitate de dozare pentru pacienți.

Telmisartanul se remarcă prin cel mai lung timp de înjumătățire dintre toate BRA la aproximativ 24 de ore, oferind un control consecvent al tensiunii arteriale timp de 24 de ore cu dozare o dată pe zi.

Biodisponibilitatea sa variază de la 42-58%, și prezintă o legare de proteine extrem de ridicată (>99%).
Telmisartanul suferă un metabolism minim și este eliminat aproape exclusiv prin excreție biliară (99%), cu clearance renal minim (1%).
Acest profil de eliminare îl face deosebit de potrivit pentru pacienții cu insuficiență renală.

Candesartanul are un timp de înjumătățire de aproximativ 9 ore, o biodisponibilitate relativ scăzută (15%) și o legare ridicată de proteine (>99%). Este eliminat atât prin căi renale (60%), cât și hepatice (40%).

Olmesartanul demonstrează un timp de înjumătățire de 14-16 ore, o biodisponibilitate de 29% și o legare de proteine de peste 99%. În mod similar, suferă eliminare atât prin căi renale (40%), cât și hepatice (60%).

Azilsartanul, unul dintre BRA mai noi, are un timp de înjumătățire de 11 ore, o biodisponibilitate relativ ridicată (60%) și o legare de proteine foarte ridicată (>99%), cu eliminare care are loc atât prin căi renale (55%), cât și hepatice (42%).

Aceste diferențe farmacocinetice se traduc în recomandări de dozare variate.

Intervalele de dozare zilnică includ 50-100 mg pentru losartan, 80-320 mg pentru valsartan, 150-300 mg pentru irbesartan, 4-32 mg pentru candesartan, 40-80 mg pentru telmisartan, 400-800 mg pentru eprosartan, 10-40 mg pentru olmesartan și 40-80 mg pentru azilsartan.

La inițierea terapiei cu BRA, ghidurile actuale recomandă începerea cu o doză mică și titrarea în sus la intervale scurte (aproximativ la fiecare 2 săptămâni) până la atingerea dozei maxime tolerate sau țintă.

Doze inițiale mai mici și titrare mai graduală sunt recomandate pentru pacienții vârstnici și cei cu boală renală cronică, în special când rata estimată de filtrare glomerulară scade sub 45 mL/min/1,73 m².

BRA în Ghidurile Clinice

BRA sunt deosebit de importante în ghidurile clinice contemporane pentru managementul hipertensiunii, insuficienței cardiace și bolii renale cronice.

Poziționarea lor în cadrul acestor ghiduri reflectă atât eficacitatea lor stabilită, cât și profilul lor favorabil de siguranță comparativ cu alte clase de medicamente.

În managementul hipertensiunii, ghidurile NICE (NG136) din Regatul Unit recomandă BRA sau IECA ca agenți antihipertensivi de primă linie pentru persoanele sub 55 de ani.

Pentru cei peste 55 de ani și persoanele de etnie africană sau afro-caraibiană, blocantele canalelor de calciu servesc ca terapie inițială preferată, BRA reprezentând o alternativă când blocantele canalelor de calciu sunt contraindicate sau prost tolerate.

În special pentru pacienții cu diabet, atât ghidurile din Regatul Unit, cât și cele din SUA susțin BRA ca tratament de primă linie pentru hipertensiune indiferent de vârstă, recunoscând proprietățile lor protectoare cardiorenale, dincolo de reducerea tensiunii arteriale.

Ghidurile Asociației Americane de Diabet recomandă, în mod explicit, BRA ca antihipertensive de primă linie pentru persoanele cu diabet sau boală coronariană stabilită.

Ghidurile poziționează, de asemenea, BRA ca agenți valoroși de linia a doua pentru pacienții a căror hipertensiune rămâne necontrolată cu monoterapie cu blocant al canalelor de calciu sau diuretic tiazidic.

În plus, BRA pot face parte din regimuri de triplă terapie, alături de blocante ale canalelor de calciu și diuretice tiazidice pentru pacienții care necesită agenți multipli pentru un control adecvat al tensiunii arteriale.

Pentru pacienții care experimentează tuse indusă de IECA, ghidurile recomandă uniform BRA ca alternativa preferată, menținând blocada SRAA fără efectul secundar problematic.

În managementul insuficienței cardiace, ghidurile recomandă BRA pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă care nu pot tolera IECA. Dovezile clinice demonstrează că BRA reduc ratele de mortalitate și spitalizare la acești pacienți comparabil cu IECA.

Ghidul din 2025 al American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Emergency Physicians/National Association of EMS Physicians/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions pentru Managementul Pacienților cu Sindroame Coronariene Acute încorporează recomandări pentru inhibarea SRAA, inclusiv BRA, pentru pacienții adecvați după evenimente coronariene acute.

Pentru managementul bolii renale cronice, în special nefropatia diabetică, ghidurile susțin puternic BRA pentru capacitatea lor de a încetini progresia bolii.

Standardele de Îngrijire ale Asociației Americane de Diabet din 2025 clarifică, în mod specific, că IECA sau BRA ar trebui titrate la doza maxim tolerată pentru a preveni progresia bolii renale cronice și a reduce evenimentele cardiovasculare la persoanele nongravide cu diabet și hipertensiune.

Aceste ghiduri actualizate specifică, de asemenea, protocoale adecvate de monitorizare pentru nivelurile de creatinină serică, nivelurile de potasiu seric și hipokaliemie la utilizarea IECA, BRA sau antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi.

Recomandările practice de prescriere din ghidurile actuale includ obținerea electroliților de bază și a testelor de funcție renală înainte de inițierea terapiei cu BRA, implementarea graficelor graduale de titrare a dozei, utilizarea dozelor inițiale mai mici pentru pacienții vârstnici și cei cu boală renală cronică, evitarea inițierii BRA când potasiul de bază depășește 5 mmol/L, și stabilirea protocoalelor regulate de monitorizare pentru tensiunea arterială și parametrii de laborator după inițierea tratamentului.

Aceste recomandări detaliate ajută clinicienii să maximizeze beneficiile terapiei cu BRA, minimizând, în același timp, riscurile potențiale.

Concluzie

Blocantele receptorilor de angiotensină II reprezintă o piatră de temelie a medicinei cardiovasculare și renale moderne, oferind opțiuni eficiente de management pentru hipertensiune, insuficiență cardiacă și nefropatie diabetică.

Mecanismul lor selectiv de blocare a receptorului AT1 oferă eficacitate terapeutică minimizând în același timp efectele adverse asociate în mod obișnuit cu alte medicamente care vizează SRAA, în special tusea uscată persistentă caracteristică inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei.

Acest profil favorabil de tolerabilitate face BRA deosebit de valoroase pentru pacienții care nu pot tolera IECA, dar necesită blocadă SRAA pentru afecțiunile lor clinice.

Ghidurile actuale poziționează puternic BRA în cadrul algoritmilor de tratament pentru afecțiuni cardiovasculare și renale, reflectând dovezi substanțiale care susțin eficacitatea și siguranța lor.

Diversele BRA disponibile astăzi oferă profiluri farmacocinetice și farmacodinamice diferite, permițând clinicienilor să selecteze agenții care se potrivesc cel mai bine nevoilor individuale ale pacienților bazate pe comorbidități, medicații concomitente și factori de stil de viață.

Surse

Articole Recomandate

Medicamente

Lista medicamente pentru tensiune mare Blocante ale Receptorilor Angiotensinei II (BRA) Inhibitori ai Enzimei de Conversie a Angiotensinei (IECA) Diuretice în hipertensiune Statine Medicamente pentru hipertensiune pulmonară Lista medicamente beta blocante Blocante ale Canalelor de Calciu Xanax scade TA 4 Suplimente pentru HTA

Simptome și diagnostic

Fluctuațiile Tensiunii Arteriale Tensiune mare la copii Simptomele hipertensiunii la femei Tensiunea Mare Cauzează Dureri de Cap Oboseala crește Tensiunea Arterială Simptomele Hipertensiunii Arteriale Pulmonare

Tratamente naturale și stil de viață

Tensiune Mare în Poziție Culcată Anxietatea și Hipertensiunea Arterială Efectele Adverse ale Consumului Excesiv de Cofeină Cum Se Modifică Tensiunea Arterială în Poziția Culcat Cafeaua creste tensiunea Tensiunea Mare După Efort Exerciții Fizice pentru Tensiune Hipertensiunea arterială după operație Deshidratarea și Tensiunea Arterială Cum scazi tensiunea diastolică mare Care este legătura dintre colesterolul ridicat și hipertensiune?Acupunctura pentru hipertensiune arterială Uleiuri Esențiale pentru Hipertensiune Arterială Zborul cu avionul si hipertensiunea Oțetul de Mere scade tensiunea Ce să (nu) mâncați în HAP Condimente și plante medicinale care scad TA Rețete cu Conținut Scăzut de Sodiu 6 băuturi care scad tensiunea arterială Usturoiul scade tensiunea Alimente și Băuturi de Evitat în Hipertensiunea Arterială Ceai pentru tensiune mare Dieta DASH

Complicații și afecțiuni asociate

Disclaimer

Informațiile prezentate în acest articol sunt furnizate doar în scopuri informative și educaționale. Acest articol nu este menit să ofere sfaturi medicale și nu trebuie să fie folosit în locul unei consultări cu medicul dumneavoastră, nici pentru a stabili un diagnostic sau tratament.
Orice decizie privind diagnosticul și tratamentul afecțiunilor Dvs. medicale trebuie luată în urma consultării unui medic specialist.
Informațiile prezentate în acest articol sunt bazate pe cercetări și studii medicale actuale, dar trebuie să fiți conștienți că cercetarea și practica medicală sunt într-o continuă schimbare.
Nu garantăm că informațiile din acest articol sunt complete, precise, actualizate sau relevante pentru nevoile dumneavoastră individuale de sănătate.
Autorul și platforma nu își asumă responsabilitatea pentru orice acțiune, consecință sau neglijență pe care o luați în urma citirii sau a aplicării informațiilor prezentate în acest articol.